Удостоверение, к знаку "Отличник Гражданской обороны СССР".

Лист бумаги сложен пополам. На лицевой стороне изображение знака на зеленом фоне. На развороте слева: номер документа "112", ФИО награжденного, номера приказа и подписи выполнены тушью черного цвета. Подпись "Чуйков" выполнена чернилами синего цвета.

Период создания: 25 сентября 1972 г.

Локация: г. Ленинград (?)