Свидетельство № 10060 выдано Старостиной Агрипине Андреевне, надзирательнице родильного отделения Императорского С.-Петербургского родовспомогательного заведения, вдове коллежского советника в том, что ей предоставлено право ношения медали, учрежденной в память 300-летия царствования Дома Романовых. Санкт-Петербург, 30 ноября 1913 г.