Свидетельство (форма № 1) о постоянном исповедовании, причащении и воспитании детей в православной вере.

Для принадлежащих искони к православию. На обороте: форма № 2 для новоприсоединенных к православию из раскольничьей веры. Бланк.

Период создания: 1856 г., ноябрь

Локация: Российская империя, г. Санкт-Петербург (?)