Статейный список. На крестьянина из ссыльных Тобольской губернии Тарского округа д. Решетиной Исаева Д.И.

Двойной лист белой бумаги со штампом слепого тиснения "Фабрика Ятесъ № 7", рукопись черными чернилами. На лицевой стороне: название, в верхнем левом углу - три гербовые марки (перечеркнуты черными чернилами), две печати. На развороте: таблица, подписи, две печати.

Период создания: 1888 г.

Локация: Российская империя, Тобольская губ., Тарский округ, Рыбинская волость