Справка, составленная и подписанная Д. Н. Медведевым.

Текст справки - машинопись. По центру справки стоят подписи синими чернилами: подпись Д. Н. Медведева (с расшифровкой) и подпись управдома. Слева стоит круглая печать. На печати виден номер 121. Бумага пожелтела от времени. Потертости, заломы.

Период создания: 20 век