Выпись из метрической книги, о родившихся за 1895 г.

На листе бумаги, сложенном вдвое, типографским способом напечатан текст, в нем от руки чернилами выполнены пометы. На развороте текст заключен в рамку. Наверху посередине - изображение двуглавого орла, под ним, на ленте, написан текст. Внизу слева приклеены гербовые марки.

Период создания: 1908 г., 29 января

Локация: Пермская губ., Верхотурский уезд