Свидетельство о рождении № 167 Чечулина Якова Егоровича.

Серая бумага, типичный бланк; текст документа напечатан типографской печатью черного цвета, необходимые сведения внесены черными чернилами; в левом верхнем углу штамп организации, внизу - круглая гербовая печать и подписи, по центру стоит синий прямоугольный штамп «Паспорт выдан - 33 г.»

Период создания: 24.09.1933

Локация: Уральская обл., с. Юсьва