Копия свидетельства о смерти ЯА № 255078, Чечулина Якова Егоровича, выданная Юсьвинским районным ЗАГСом.

Лист ученической тетради в клетку, текст документа написан чернилами фиолетового цвета, в правом верхнем углу прямоугольный штамп «Копия», на обратной стороне листа в верхней части - штамп нотариуса.

Период создания: 16.12.1957

Локация: Пермская обл., с. Юсьва