Полис № 4220 Вольского Городского Общества взаимного от огня страхования Пичугину Николаю Павловичу.

Представляет собой специальный типографский бланк зеленого цвета из бумаги с водяными знаками. Записи сделаны от руки чернилами черного цвета.

Период создания: 1917 г.

Локация: г. Вольск.