Бланк выбытия с места жительства

Печать типографская, заполнен черными чернилами. Представляет собой таблицу с различными данными. Выдан В.М. Черниковой 12.5.1916 г. заведующим домовой книгой гостиницей Чулкова. Наклеен на белую плотную бумагу. Сильно загрязнен, оборван нижний правый угол, чернила расплылись.

Период создания: 1916 г.