Купоны на денежные выдачи к удостоверению о награждении медалью № А-639285.

Двустороннее, обложка бордового цвета, внутри вкладыши с отметками о выдаче денежных сумм и купонами. На правом развороте роспись Секрктаря Президиума Верховного Совета СССР А. Горкий. Слева - круглая гербовая печать.

Период создания: 1947 г.