Справка. Выдана Телегиной А. Н. Междуреченским районным военным комиссариатом. 23 января 1968 г.

Лист зеленоватой бумаги. Размеры: 11,2 см, 14,5 см. Типографская печать. Графы бланка заполнены от руки сиреневыми чернилами.

Период создания: 1968 г.

Локация: Вологодская обл., Междуреченский р-он, Шуйское с.