Выписка из акта освидетельствования ВТЭК Междуреченского района. Выдана Головкину Сергею Александровичу секретарем ВТЭК.

Лист белой бумаги. Длина 14,7 см, ширина 20,5 см. Форма бланка напечатана на машинке, графы заполнены от руки сиреневыми чернилами.

Период создания: 1943 г.

Локация: Вологодская обл., Междуреченский р-он